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  Última actualización 24|09|2012
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Todos los casos que se presentan y discuten en esta sección han sido publicados en la revista Vía Salud.  Se trata de casos reales, ilustrativos de algún problema de seguridad, para que el lector se pregunte si algo similar puede ocurrir en su institución, lo analice e identifique los eventos adversos, las acciones inseguras (errores o fallas activas), los factores contributivos y las fallas latentes pertinentes, y, principalmente, para que adopte algunas de las recomendaciones formuladas en beneficio de sus pacientes.

Adicionalmente, el lector podrá comparar su habilidad para analizar fallas de seguridad en la atención de pacientes y para formular recomendaciones tendientes a evitar que el hecho se repita, con la de reconocidas autoridades en el tema. Los casos, como se dijo, son reales y se presentan de forma tal que no es posible identificar al paciente, a los profesionales involucrados o la institución de salud donde ocurrió el evento.

Antes de analizar cada uno de los casos, le recomendamos dar lectura al siguiente documento: Lectura Inicial Siguiente

No. Caso Ver
1 Confusión de pacientes Caso 1
2 Mala comunicación con el paciente y su familia Caso 2
3 Alergia a medio de contraste
caso 3
4 Interpretación equivocada de una biopsia caso 4
5 Mala comunicación entre los miembros del equipo de salud
caso 5
6

Paciente, medicamento, dosis y vía de administración correctos. Momento equivocado.

caso 5
7 Muestra de sangre para laboratorio del lugar equivocado caso 5
8 Transfusion y creencias religiosas caso 5
9 Dos caidas, una herida facial y una fractura de cadera caso 5

 

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