El hablar de seguridad de pacientes en el contexto de una organización de salud implica generar varias medidas que van desde la prevención o minimización de fallas que conlleven la aparición de eventos adversos (EA) hasta la mitigación de las consecuencias cuando ya el hecho está instalado. De igual forma, es necesario pensar en medidas macroorganizacionales, incluso acciones de nivel micro, normalmente ejecutadas por las personas de la organización en su rutina diaria (y no necesariamente teniendo un paciente enfrente).

Dentro de los tantos elementos que se discuten desde hace varios años en este tema de seguridad de los pacientes se encuentran particularmente dos:

primero, cómo la organización identifica que algo negativo pasó con el estado de salud del paciente (el EA) o qué pudo haber pasado, pero que no llegó a mayores (el caso de los incidentes1). Segundo, identificar y entender cuál o cuáles fueron las causas que originaron las anteriores situaciones. La razón de dicha discusión se cae de su propio peso: así como es importante conocer cuándo se presenta un Evento Adverso (es decir, qué pasó), lo es igualmente entender, dentro de un contexto de mejoramiento de la calidad organizacional, por qué se produjo (por qué pasó). Por contera se entiende que dicho mejoramiento busca minimizar la ocurrencia de un futuro EA por las mismas causas relacionadas con el actual.
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