Bernard Shaw, conocido por su escepticismo acerca de las profesiones, en especial la profesión médica, decía que: “Todas las profesiones son conspiraciones contra los legos”. Lejos de rechazar de plano o aceptar con entusiasmo esta visión crítica de Shaw, vale la pena reflexionar sobre el rol que el profesionalismo y los principios éticos de la profesión médica desempeñan en el contexto actual, y cómo éstos influyen en la creciente preocupación sobre la seguridad del paciente.

No cabe duda de que la complejidad del conocimiento médico, sumada a la incertidumbre sobre la efectividad de las intervenciones, justifica plenamente la concepción de la medicina como profesión. Ahora bien, ¿qué es profesionalismo médico? El Royal College of Physicians, del Reino Unido, lo sintetiza como “... el conjunto de valores, comportamientos y relaciones que subyace a la confianza que el público tiene en los médicos” (1).

1. De esta definición queda claro que el objetivo fundamental del profesionalismo es preservar la confianza del público, pues éste ha delegado en los profesionales el manejo de una información especializada, de la cual, si se manejara de forma inadecuada, éstos podrían eventualmente abusar en detrimento de los legos, como lo plantea Shaw.

Un desafío clave para preservar la confianza del público consiste en que, por su conocimiento especializado, la profesión debe controlarse a sí misma, pues el público general carece de los elementos necesarios para controlarla. En consecuencia, el autocontrol de la profesión la obliga a crear los mecanismos para garantizar que no ocurran los abusos que teme Shaw.

1. El establecimiento de un código de ética, el control a la entrada de los futuros profesionales, su cuidadosa formación bajo el código de ética, la certificación de que un nuevo profesional es técnica y éticamente idóneo, y su posterior control durante el ejercicio, son funciones vitales de la profesión, que debe ejercer con celo para preservar la confianza del público.
2. De aquí se deriva el sistema de valores que debe gobernar la conducta del médico, el cual asegurará que el profesional mantenga una posición objetiva ante la mejor evidencia a su alcance y que tome decisiones para el mejor interés del paciente, sin que los incentivos perversos de cualquier índole desvíen dichas decisiones.

El ejercicio ético de la profesión supone un compromiso indeclinable con la calidad, no sólo en términos de aplicar el juicio médico de la mejor forma posible, sino también en términos de obtener el mejor resultado posible. Esto implica dedicar todo el esfuerzo necesario para mejorar la calidad en la atención de los pacientes, no únicamente en la esfera interpersonal o de amenidades, sino también en la esfera técnica. Un profesional ético jamás pondrá su interés pecuniario por encima del interés por el bienestar del paciente, y pondrá su mejor esfuerzo en evitar los errores en el proceso clínico-asistencial y los eventos adversos.
En ética médica, el principio de buscar siempre el beneficio del paciente, que se complementa con el de no hacer daño, se conoce familiarmente como el principio de beneficencia y no maleficencia. Estos principios deberían ser suficientes para garantizar que todo profesional, que actúe de manera autónoma, obtenga los mejores resultados clínicos posibles para su paciente. Esto lo ilustra claramente la siguiente cita del Dr José Félix Patiño, en sus planteamientos sobre la reforma a la salud de 1993:

1. … mi preocupación primordial es la calidad de la atención, la cual depende fundamentalmente de la idoneidad del médico, o sea de la salvaguarda del profesionalismo de la medicina como elemento insustituible en cualquier sistema de salud. (2)

Pero, ¿son suficientes estos mecanismos de autocontrol? ¿Es suficiente con que al médico en formación se le inculquen los principios de beneficencia y no maleficencia y se establezcan los mecanismos para que en su ejercicio profesional los observe con cuidado? O ¿es posible que aun aplicando los mecanismos de autocontrol profesional existan prácticas inseguras que causen daño a los pacientes?

1. Se podría plantear que los mecanismos de autocontrol son eficaces solamente para evitar comportamientos riesgosos, quizá, menos extremos que los que llevan a acciones civiles y penales. Pero aun sin llegar al extremo de un proceso penal, civil o disciplinario, es posible que una conducta médica o institucional sea insegura y se materialice en un daño al paciente. Estas conductas inseguras deberían ser minimizadas mediante los mecanismos de autocontrol de la profesión, pero lastimosamente no lo son. Las estadísticas del documento Errar es humano nos lo demuestran de forma clara.

Este planteamiento parece un desafío a la premisa de que el comportamiento ético del médico y del equipo de salud debe ser suficiente para garantizar la mejor calidad posible. Sin embargo, este planteamiento no busca minimizar la importancia de unos principios éticos indeclinables que garanticen que los profesionales de la salud siempre buscarán el mayor beneficio para sus pacientes; al contrario, lo que busca es maximizar la importancia de estos principios, pero agrega dos elementos también necesarios: la rendición de cuentas en términos de resultados y la necesidad de entender de otra manera la autonomía del profesional individual.

1. Por las razones ilustradas en el Editorial de este número de Vía Salud, el ejercicio de la medicina se ha caracterizado por generar una obligación de medios y no de resultados, es decir, el profesional se obliga para con el paciente a dedicar su esfuerzo y su mejor juicio sin que sea responsable por un resultado indeseado. Obviamente, esta condición excluye situaciones en las que haya dolo, negligencia, imprudencia o impericia.
2. Además, la autonomía de la profesión se ha entendido equivocadamente como una autonomía del profesional para ejercer su juicio sin necesidad de rendir cuentas ante nadie, excepto en casos de violaciones extremas que tengan consecuencias penales, civiles o disciplinarias.
3.  

Autocontrol: necesario, pero no suficiente
Antes de llegar a estos extremos, existen muchas circunstancias en las que pueden no lograrse los mejores resultados e, incluso, causar daño a los pacientes. Por ejemplo, un profesional puede responder a incentivos que ponen su interés de lucro personal por encima del bienestar del paciente, tal como ocurre con el fenómeno de inducción de demanda en el pago por evento. Esto se ilustra claramente en el caso de los procedimientos y cirugías de dudosa pertinencia, bien porque los hallazgos no son suficientes para sustentar los beneficios esperados o bien porque el paciente no es candidato para tal intervención.

1. En el caso de los pagos prospectivos, como la capitación o los paquetes, el problema es el opuesto, es decir, puede ocurrir una excesiva restricción en las intervenciones que podrían beneficiar al paciente, simplemente como respuesta al interés de lucro personal del médico. Otra situación en la que los mecanismos de autocontrol no logran prevenir el daño es aquella en la que el profesional no tiene una idoneidad óptima para minimizar el daño, sino que por su menor experiencia acumulada y por su menor nivel de conocimientos aún tenga una probabilidad mayor de incurrir en errores, en comparación con los pares más idóneos de su especialidad.
2. Así pues, la falta de rendición de cuentas en términos de resultados crea un espacio amplio para que comportamientos no éticos de baja intensidad (es decir, aquellos que no alcanzan a ser tan graves como para merecer el control disciplinario de la profesión, pero que generan riesgos y daño a los usuarios de los servicios de salud) pasen inadvertidos mientras causan un daño que ciertamente es evitable.

En lo concerniente a la autonomía, entendida como autonomía del profesional para hacer lo que el leal saber y entender le dicte, también se genera un espacio amplio para que comportamientos riesgosos de baja intensidad generen daño prevenible. Este concepto de autonomía, como se vio atrás, está íntimamente ligado con la ausencia de rendición de cuentas. En este sentido, la microgerencia de los procesos de atención por parte de un equipo administrativo es vista por el profesional como una intromisión a su autonomía, cuando en realidad puede ser una herramienta de gestión de los procesos de atención, en función de unos resultados esperados y teniendo en cuenta las restricciones de recursos. Esto, obviamente, se refiere a los modelos de atención proactivos que buscan ejercer la función de coordinación entre escenarios de atención, disciplinas del conocimiento y etapas del ciclo salud-enfermedad. En cambio, la microgerencia de los procesos de atención bajo el concepto de modelos de atención restrictivos (es decir, aquellos basados en las barreras de acceso, la negación de servicios y el amordazamiento del médico), sí debe considerarse una violación de la autonomía del profesional.
Como consecuencia de la ausencia de rendición de cuentas en términos de resultados, y de la mal entendida autonomía del profesional, surge una mezcla compleja de elementos que hace poco probable que se logren los mejores resultados clínicos, pues el observar cuidadosamente los principios de beneficencia y no maleficencia, aunque necesaria, no es una condición suficiente para garantizar la mejor calidad técnica.
Así, puede decirse que la ética de competencia², mencionada en el Editorial de este número de Vía Salud, es una condición necesaria, mas no suficiente para garantizar los mejores resultados clínicos y la mayor seguridad del paciente. Es claro que si un profesional o un equipo de salud ejercen la medicina buscando maximizar el principio de beneficencia y no maleficencia, la probabilidad de errores en el proceso clínico-asistencial será menor. Pero esta condición no es suficiente, porque el correcto cumplimiento de estos principios queda a discreción del profesional y de su equipo.

1. El problema es cómo garantizarle a la sociedad que todos los profesionales ejercerán observando estos principios, y no solamente aquellos que tienen un compromiso más sólido con ellos. Un punto débil del argumento de la autonomía profesional y el autocontrol es precisamente que en la mayoría de las situaciones no es posible separar, ante los ojos de los legos, los comportamientos éticos de los no éticos y la profesión misma no logra controlar cabalmente los comportamientos no éticos. Esto es especialmente cierto para aquellos comportamientos no éticos de baja intensidad.
2.  

Variables de la institución y del sistema de salud
Más allá del compromiso individual del profesional hacia un ejercicio ético, que garantice los mejores resultados clínicos y la mayor seguridad del paciente, existen otras variables del orden institucional que están fuera del alcance del profesional. La más obvia es la coordinación de la atención, cuando en el proceso participan múltiples escenarios de atención y diversas disciplinas del conocimiento, a lo largo de las diferentes etapas del ciclo salud-enfermedad. La otra variable institucional es la relacionada con los procesos de apoyo a las decisiones clínicas, tanto en el diagnóstico como en la aplicación de intervenciones. Estas dos variables suponen un compromiso institucional con los principios de beneficencia y no maleficencia.
Y aún más allá del ámbito individual del profesional y del ámbito institucional, existe otro en el que entra en juego otro principio: el de justicia distributiva. Dado que ningún sistema de salud del mundo tiene recursos infinitos para satisfacer las necesidades en materia de salud de las personas, es necesario tomar decisiones sobre cómo utilizar los recursos disponibles de la mejor manera posible. La inclusión del principio de justicia distributiva genera un conflicto ético inescapable: el conflicto entre el individuo y la sociedad.

1. Frente a este conflicto ético, el profesionalismo tradicionalmente se ha quedado corto, al menos en cuanto hace hincapié en los principios de beneficencia y no maleficencia. Sin embargo, recientes avances en esta materia en países industrializados han dado un viraje al clásico enfoque individualista de la práctica médica para incluir en ella consideraciones distributivas, es decir, consideraciones sobre la mejor utilización de los recursos disponibles (3).

Seguridad del paciente y restricciones de recursos
¿Se vería afectado el compromiso con la seguridad del paciente en un contexto de restricciones de recursos y de racionamiento? No necesariamente. Por un lado, buena parte de los errores del proceso clínico-asistencial se pueden evitar con medidas que no cuestan. Por ejemplo, la implementación de barreras de seguridad muy simples (una lista de chequeo, por ejemplo) reducen ostensiblemente los errores en la administración de medicamentos. Prevenir estos errores, además, evitará costos adicionales al sistema de salud por una menor ocurrencia de eventos adversos. Por el otro, no es cierto que la mejor calidad cuesta más, pues una mayor precisión diagnóstica, una menor variabilidad en el costo y una menor incidencia de complicaciones pueden generar ahorros importantes que hoy día generan un alto costo de oportunidad en el sistema.
Otro elemento que no agrega costos al sistema de salud, pero sí grandes beneficios es la práctica médica de grupo por oposición a la práctica individual. Dado que la rendición de cuentas ante el público, en términos de resultados clínicos, requiere la evolución del sistema y las instituciones hacia una cultura de reporte y de análisis de datos en forma masiva, un paso inicial es propiciar la práctica de grupo como un mecanismo para obligar al médico a rendir cuentas ante sus pares.

1. Un médico que ejerce de manera individual puede tener un compromiso cabal con los principios de beneficencia y no maleficencia, pero aun así puede tomar conductas que de ser evaluadas por sus pares evitarían riesgos para sus pacientes y, por lo tanto, daño. En el mismo sentido, un grupo médico que en su compromiso con los principios de beneficencia y no maleficencia cree los espacios de rendición de cuentas entre pares verá mucho más fácil hacer realidad este compromiso.

El camino a seguir
Es claro que la experiencia previa y la evidencia del informe Errar es humano demuestran que el profesionalismo y los principios de beneficencia y no maleficencia, aunque necesarios, son insuficientes para maximizar la seguridad del paciente y mejorar los resultados clínicos. En este orden de ideas, la profesión médica y los equipos de salud están en riesgo de debilitar la confianza que en ellos ha depositado el público, a menos que se tomen acciones paralelas al fortalecimiento de los principios profesionales. Una de estas acciones paralelas es la rendición de cuentas por resultados clínicos. Aunque este es un campo reciente y presenta diversos desafíos metodológicos, no se pueden escatimar esfuerzos para que la sociedad evalúe sus médicos e instituciones en términos de resultados.
Esto no implica generar una obligación de resultados individuales del médico y del paciente, en términos estrictamente jurídicos, a menos que haya la certeza absoluta de que una conducta clínica protocolizada nunca genere complicaciones; pero como en la inmensa mayoría de los casos persiste la incertidumbre sobre la efectividad de las conductas médicas, la rendición de cuentas por resultados se debe dar en el grupo médico o en la institución, en indicadores específicos de cada especialidad.

1. Por ejemplo, en vez de construir un indicador de mortalidad ajustada por case-mix (mezcla de casos o espectro) en un hospital con múltiples especialidades, indicador que sería de difícil comprensión para los legos, sería mucho mejor construir indicadores específicos, tales como tasa de rechazos en transplantes o tasas de infección en reemplazos articulares. La rendición de cuentas por resultados debe mostrar un estándar de oro con el cual se compara la institución o el grupo médico, y basado en la diferencia existente demostrar la reducción de la brecha en el indicador.

Esta competencia por resultados clínicos conlleva riesgos, porque puede llevar a la manipulación de la información o al rechazo de pacientes complejos que puedan afectar el indicador. Sin embargo, la depuración del proceso de rendición de cuentas debe generar los mecanismos para evitar estas consecuencias negativas, mediante la utilización de datos sobre complejidad y severidad de los pacientes, de tal manera que sea posible que los resultados se ajusten por case-mix. Aunque este ajuste sigue siendo difícil de entender para un lego, es mucho más comprensible cuando se refiere a un diagnóstico o procedimiento específico, que cuando se refiere a una institución.
De nuevo, la práctica de grupo surge como un mecanismo muy efectivo para minimizar la probabilidad de errores y mejorar los resultados clínicos. La responsabilidad del grupo por un resultado clínico, no en el paciente individual sino en un indicador agregado, obliga a la búsqueda de consensos basados en la mejor evidencia disponible acerca de todas las etapas de la atención de los pacientes: procesos diagnósticos, tipificación de los casos para definir intervenciones requeridas, elección de la mejor terapéutica disponible, definición de estándares de resultados, etc.

Conclusión
Los principios de beneficencia y no maleficencia, y en general el profesionalismo como elemento fundamental de la práctica médica, son condiciones necesarias para el ejercicio de una medicina segura y efectiva, y se deben fortalecer decididamente, como una estrategia para preservar la confianza del público en la profesión y sus instituciones.

1. Sin embargo, estas dos condiciones, aunque necesarias, no son suficientes para garantizar los mejores resultados clínicos posibles, pues, por una parte, hay variables institucionales y del sistema que escapan al compromiso individual del profesional con el ejercicio ético; por la otra, el autocontrol de la profesión no alcanza a separar los comportamientos éticos de los no éticos, cuando estos últimos son de baja intensidad y no llegan a ser objeto de sanciones disciplinarias, pero sí generan riesgos para el paciente. Por esta razón se hace necesario complementar las dos condiciones necesarias con una tercera: la rendición de cuentas por resultados clínicos, mediante la cual sería mucho más factible impulsar procesos de mejoramiento de la calidad y de la seguridad del paciente.
2. Para lograr dicho mejoramiento también es necesaria la microgestión de los procesos de atención, en función de los resultados clínicos esperados y teniendo en cuenta las restricciones de recursos. Todos estos elementos ubicados en un contexto de práctica de grupo harán mucho más factible un compromiso real con el principio de beneficencia y no maleficencia y, al final del día, un fortalecimiento de la medicina como profesión y como ciencia ante una sociedad que cada vez espera más de sus médicos.

¹ Castaño R A, Mieth K. Vía Salud (2008). 40:8-12.
² Competencia debe entenderse como la aptitud e idoneidad para hacer algo bien hecho (competence), y no se debe confundir con competencia de mercado (competition).

Referencias

1. Royal College of Physicians. Doctors in society: medical professionalism in a changing world. Report of a working party to the Royal College of Physicians of London. London, RCP, 2005.
2. Patiño JF. Planteamientos del presidente de la Academia Nacional de Medicina ante el grupo de trabajo. En: Ley 100 de 1993: reforma y crisis de la salud. Bogotá: Comisión de Salud de la Academia Nacional de Medicina de Colombia; 1999.
3. ABIM Foundation, ACP-ASIM Foundation, and European Federation of Internal Medicine. Medical professionalism in the new millennium: a physician charter. Ann Intern Med. 2002;136(3):243-46.