En el gráfico en cuestión se notan una serie de líneas que representan tres actores fundamentales: la Empresa Promotora de Salud (línea azul), las Instituciones Prestadoras de Servicios (líneas rojas) y el cliente (línea vino tinto). Es entre estos tres actores que debe desarrollarse una serie de relaciones de trabajo a lo largo del tiempo con el fin de contribuir al mantenimiento del estado de salud de los clientes.

Veamos cómo puede darse un continuo de relaciones en el tiempo entre estos tres actores y cómo la coordinación de la EPS en estas relaciones desempeña un papel fundamental, y en últimas el objeto de la acreditación propuesta.

Los procesos objeto de la acreditación de EPS.
Si tomáramos la línea que representa al cliente y asumimos que esta significa un continuo en el tiempo, tenemos que partir de los procesos que adelanta la EPS antes que el cliente sea un afiliado de esta. Este lapso en tiempo está marcado en el gráfico por la línea vertical en el extremo izquierdo. En este extremo del gráfico se encuentra también una serie de procesos que son relevantes para la captación de un nuevo afiliado (o grupo familiar). El primero de estos procesos gira alrededor de la Afiliación y Activación de Derechos, donde se analizan tres grandes tópicos:

1. El primer tópico es la Información que la EPS brinda al ciudadano como pilar fundamental para la toma acertada de las decisiones del mismo. Esta información debe incluir, como mínimo:

• Cuáles son los deberes del afiliado.
• Cuáles son los derechos legales vigentes.
• Forma de realizar y monto de las cotizaciones a las cuales   está obligado la persona o su empleador, así como las   formas de control social disponibles por estos clientes   para evitar un problema futuro de no atención.
• Cuál es y cómo está constituida la red de prestación y   cuáles son los procesos administrativos para el uso de   servicios
• Las erogaciones económicas, tales como los copagos y   cuotas moderadoras, a las que está obligado el cliente.
• Exclusiones, períodos de carencia, períodos mínimos de   cotización para el uso de los servicios contemplados en el   POS.
• Cómo el cliente realiza el proceso de quejas ante la EPS.
• Cuáles son sus obligaciones frente a la afiliación del   núcleo familiar.

2. Adicional a la anterior información, y como segundo tópico, es importante que la EPS desarrolle una serie de actividades frente al Registro y Afiliación de ese ciudadano que ha decidido, con base en la información suministrada por la EPS, afiliarse a una determinada organización. Más allá de preguntar o determinar si la EPS tiene un registro de afiliación, lo cual es obvio y por lo tanto no se incluye como estándar, sí es importante garantizar que la EPS cuenta con sistemas que aseguren:

• Evaluación periódica de causas relacionados con la   negación o rechazo por mal procesamiento y registro de la   afiliación.
• Evaluación e identificación de causas de desafiliación de   los clientes.

3. El tercer tópico de este primer proceso es el relacionado con el Recaudo, donde es importante que la organización describa cuáles son las actividades de educación al empleador y cotizante para identificar y corregir los riesgos potenciales de una no atención al cliente debido a una inadecuada liquidación de aportes.

El segundo proceso identificado en el contacto de la EPS con su cliente involucra todas aquellas actividades de la Planeación de la Atención. Esta planeación de actividades se realiza de acuerdo con información captada del propio cliente y genera:

• Identificación de grupos de riesgo.
• Perfiles de esos grupos.
• Planeación a futuro de actividades de promoción y   prevención.
• Identificación y planeación de actividades de educación,   promoción y prevención.

El tercer cuadro de esta sección gira alrededor de la necesidad de conformar y contratar una Red de servicios, la cual provee el soporte al cliente para la resolución de sus necesidades.

Una vez el cliente es afiliado a una EPS pueden establecerse dos tipos de relaciones o acciones en el tiempo, una de las cuales es el contacto de ese cliente con prestadores de la red de la EPS, sin importar aquí que estos prestadores sean propios o contratados externamente por la EPS. La segunda relación de ese afiliado con la EPS ocurre cuando este no tiene contacto permanente con los prestadores de la red de servicios o dura periodos durante los cuales no los usa, lo cual no exime a la EPS de adelantar actividades con estos clientes, y es lo que en el gráfico aparece como Acciones Permanentes en el Tiempo. Veamos a continuación el primer caso.

El contacto con prestadores (primera relación mencionada antes) puede presentarse en diversos escenarios. Un primer escenario es un Contacto Discreto (esfera 1), donde el cliente tiene contacto con una IPS cualquiera y no es necesaria la intervención de otro prestador. Esto significa que las necesidades de salud son resueltas por el mismo prestador dentro de un solo proceso de atención. Este proceso de atención puede ser de cualquier tipo, requiriendo hospitalización o no.

En el segundo escenario se plantea la necesidad de un prestador adicional durante un proceso de atención (esfera 2), como complemento o sinergia a su prestador original. Estos casos pueden verse cuando un profesional (por ejemplo un médico) necesita, dentro de la atención (hospitalización o ambulatorio), de un examen, valoración o apoyo de un segundo prestador, cuyo resultado complemente o ayude a la solución del problema de salud, o complemente la educación del paciente. Aquí es importante mencionar que se usa un prestador adicional, pero el paciente continúa siendo atendido principalmente por su prestador original.

El tercer escenario (esfera 3) implica el uso o necesidad de uso de ese paciente de varios prestadores en el tiempo, prestadores que pueden ser diferentes a lo largo del transcurso de la atención, y cuya mezcla y sinergia es vital para la adecuada resolución del problema del afiliado.

En estos tres escenarios, que como ya se mencionó giran alrededor del uso de prestadores, es importante que se diseñen y garanticen una serie de actividades permanentes a los afiliados. Estas son:

• Cuáles son los mecanismos para la solicitud y uso de   servicios.
• Sistemas para que la validación de derechos funcione   adecuadamente.
• La monitorización del contacto del cliente con los   prestadores, en términos de la atención por parte de estos   últimos.
• Los sistemas de auditoría.
• La integralidad y continuidad de la atención a lo largo del   tiempo y entre diversos prestadores.

La segunda acción en el tiempo, mencionada anteriormente, son aquellas actividades de corte "proactivo" que debe la EPS mantener en el transcurso del tiempo, sin importar si su cliente está solicitando o no servicios en las IPS de su red. Estas actividades incluyen acciones tales como:

• Información permanente de actualización de su red de   prestadores.
• Actividades de educación, promoción y prevención.

Para que la EPS lleve a cabo todas las anteriores actividades es indispensable que se apoye en una serie de funciones organizacionales propias de su objeto social. A estas funciones las llamaremos Actividades o Funciones de Apoyo. En esta ocasión sólo se tomarán en cuenta las que sean vistas como más relevantes dentro de la actividad de acreditación, a sabiendas de que pueden existir otras funciones en de la organización. Estas funciones son:

• Liderazgo, el cual es indispensable para la orientación y   norte de la organización.
• Gestión, la cual brinda el soporte a la organización en su   relación con los empleados y clientes.
• Recursos humanos, el cual garantiza el adecuado   desempeño de los funcionarios desde su mismo ingreso   a la EPS.
• Gestión del ambiente físico, con el fin de responder a las   necesidades derivadas del entorno físico de trabajo de la   organización.
• Sistemas de información, que integran a las funciones   dentro de la organización.

Es importante resaltar que cada uno de los estándares mencionados anteriormente cuenta con una particularidad en común: el Proceso de Mejoramiento Continuo. Este proceso se encuentra reflejado en los últimos estándares, los cuales son comunes a todas las secciones de estándares e idénticos. Este proceso, que parte desde su planeación misma, pasando por las labores de monitorización, identificación de prioridades y su puesta en marcha, con su correspondiente evaluación de resultados y comunicación de los mismos, hace parte integral del núcleo a donde quiere apuntar el sistema de acreditación, esto es, que la organización no se conforme con demostrar que cuenta con un proceso plasmado en documentos técnicos, sino que a partir de ese planteamiento inicial se desarrollen unos enfoques y se cuente con evidencia y soportes que permitan a la propia organización y al público en general constatar su compromiso con las labores de calidad.