Blogs - Centro de Gestión Hospitalaria

Traducción del artículo original publicado en la página web del Institute for Healthcare Improvement (NOV – DIC 2008), del que es autor James B. Conway, FACHE, Vicepresidente Senior, Institute for Healthcare Improvement.

Miles de individuos y organizaciones se han unido a la campaña ?5 Million Lives Campaign? del Institute for Healthcare Improvement (IHI). Mas de 2000 hospitales han comprometido a sus Juntas Directivas. Para mejorar la calidad y reducir la frecuencia de errores asistenciales, dicha campaña recomienda que las Juntas Directivas de los hospitales se conviertan en actores activos mediante: definición de metas, obtención de información y escucha de historias, estableciendo y monitorizando indicadores de desempeño, fomentando el cambio de políticas y cultura, aprendiendo, y definiendo las responsabilidades de los ejecutivos.

La generación de la cultura de seguridad es un elemento esencial de la responsabilidad de las Juntas Directivas. Esta cultura incluye un compromiso incansable con el aprendizaje, el cual se traduce en que todo el personal asistencial esté dispuesto y sea competente para sacar conclusiones de la información de seguridad interna y externa que a diario se produce, y para implementar cambios sustanciales cuando es necesario. Durante las sesiones de capacitación a las Juntas Directivas acerca de su participación, sus miembros y los ejecutivos rutinariamente se preguntan: “¿Le puede esto pasar a mi organización?” y “¿Cómo aprendemos de esto?”. Por ejemplo, un titular está de pronto en las noticias: un error trágico de medicación mató a un niño. Cada vez más, tragedias de alto perfil como la anterior, son frecuentes en los medios de comunicación debido a la creciente transparencia y prácticas de revelación de información de los hospitales, pacientes y familias, reportes públicos, anónimos originados al interior de las propias organizaciones y el progresivo énfasis en la obligación de responder. Muchas otras fuentes de la industria juegan también un papel importante en la difusión de estos eventos.

A pesar de lo anterior, el mensaje frecuentemente no se capta. Aquellos que realmente quieren saber si esto puede ocurrir en sus organizaciones, con frecuencia se frustran porque el aprendizaje de uno o dos hospitales –como en los casos recientes de lesiones serias y la muerte de niños debidas a sobredosis de heparina- no se han difundido inmediatamente a toda la industria de la atención en salud. Contrariamente, hay quienes no están seguros de que poner atención a casos externos vale la pena.

De acuerdo con esta última visión, las organizaciones se deben enfocar es las vulnerabilidades propias que pueden causar daño a sus pacientes, utilizando sus datos propios y comparándolos con metas internas de mejoramiento. No obstante, esta forma de abordar el problema ignora un camino muy útil para ampliar la visón acerca de las oportunidades para mejorar la seguridad de los pacientes. Estar alerta al reporte de eventos adversos de alto perfil, trágicos y serios constituye una herramienta poderosa  para aprender, en beneficio de la seguridad de los pacientes, sus familias y el personal de la salud.

Un estudio sugiere que es raro que las organizaciones del sector de la salud aprendan de manera efectiva de los errores asistenciales. El Instituto para Prácticas Medicamentosas Seguras (ISMP) encontró, en el año 2004, que solo el 50 por ciento de 1600 hospitales estudiados utilizan la experiencia generada por errores publicados para mejorar la seguridad medicamentosa. El ISMP también anota que los hospitales tienden a buscar solo evidencia de prácticas seguras, no riesgos, y no reconocen el valor de las historias externas acerca de errores y riesgos. En un estudio de bibliotecarios hospitalarios realizado en el año 2007, que se publicará próximamente, el 58 por ciento informa que produjo alertas acerca de temas de seguridad de pacientes, dirigidas al personal asistencial. Sin embargo, no hay evidencia alguna de que esta información contribuyó a fortalecer una estrategia institucional de seguridad de pacientes.

Pasos para aprendizaje progresivo

En una época de creciente interés en la seguridad de los pacientes, una lista de chequeo para aprendizaje progresivo a partir de eventos trágicos, comienza a materializarse:

1. Defina expectativas. Los líderes institucionales deben transmitir al personal asistencial el hecho de que los eventos externos son fuente de aprendizaje  para los programas de calidad y seguridad de toda institución de salud, motivo por el que los factores esenciales de los reportes deben revisarse. La revisión debe concentrase dos áreas: el evento en si mismo y la manera como la institución respondió.

2. Diseñe el sistema. Hay modelos que varían entre revisiones sistemáticas de alertas externas y el uso de buscadores de noticias por parte de bibliotecarios médicos, y la utilización de las reuniones regulares de calidad / seguridad para compartir aprendizajes, reservando un espacio en la agenda para discutir eventos externos. Debe haber una persona o un grupo de individuos responsable de buscar sistemáticamente eventos de alto perfil.

3. Póngase de acuerdo en el foco. La lista y definiciones de eventos serios reportables del Foro Nacional de Calidad (NQF), es un punto de partida excelente para definir el tipo de eventos adversos que hay que monitorizar y acerca de los que hay que aprender. Otro criterio es:  “Lo que merezca primera página, por encima del pliegue”.

4. Elija fuentes confiables y obtenga los hechos precisos. Hay un número creciente de herramientas disponibles que incluyen “The Joint Commission´s Sentinel Events Alerts”, el “Institute for Safe Medication Practice´s Quarterly actino agenda”, la FDA, el “Pennsylvania Patient Safety Authority” y el NQF. Otra alternativa es el “Google Alert”. Mediante cualquiera de estas herramientas usted puede estar sintonizado con las noticias de última hora con respecto a la ocurrencia de errores asistenciales alrededor del mundo. Cuando vea la noticia por primera vez, no olvide que el cubrimiento inicial frecuentemente es inexacto debido a presiones de cierre, dificultad para obtener información directamente de las partes involucradas, malos entendidos o carencia de hechos concretos.

5. Pregúntese “¿Puede esto ocurrir aquí?”. Es fácil realizar un ejercicio de simulación de un evento desde el escritorio, combinándolo con visitas a las áreas de cuidado de pacientes, usando una herramienta como el Análisis de Modo y Efecto de Falla (AMEF) para someter a prueba la pregunta.

6. Pregúntese de nuevo, “¿Puede esto ocurrir aquí?”. Es importante repetirse esta pregunta porque es fácil decir “Que historia tan triste, pero no puede ocurrir aquí”. Las instituciones que se embarcan en un programa riguroso de seguridad del paciente consistentemente expresan que en la medida en que se están convirtiendo en “expertos en buscar problemas” sus reportes de eventos serios se incrementan antes de disminuir.

7. Escuche y aprenda. Manténgase alerta con respecto a las actualizaciones de reportes, léalos y hágase las preguntas difíciles. Igualmente, monitorice la respuesta de la institución afectada. La forma como manejó la situación puede serle útil para modificar las directrices de cómo usted y su equipo responde y brinda soporte a pacientes, familiares y personal asistencial si algo serio ocurre en su institución.

8. Informe a aquellos que deben conocer lo ocurrido. Las historias son una herramienta de persuasión muy poderosa para inducir mejoramiento en su organización. Inclúyalas rutinariamente en sus informes a la Junta Directiva y en las sesiones del comité de calidad para discusión. Recuerde que sus pacientes también escuchan noticias y ven televisión.

9. Cuéntele la historia a personas fuera de su institución. Cuando 2 o 10 de 100 organizaciones responden y admiten que “Eso pudo haber ocurrido aquí”, se habrá cumplido con el propósito de informar a una comunidad o a una nación del “claro y real peligro” a que están expuestas y se les está brindando una oportunidad de aprendizaje.

Organizaciones en el camino correcto.

El IHI y otras organizaciones están continuamente tratando de identificar hospitales que lideran la industria en el camino hacia el mejoramiento de la seguridad de los pacientes:

Centrados en Medicamentos:

• Catholic Health Partners (Wayne Bohenek, wsbohenek@health-partners.org)
• Lehigh Valley Health Network (Bob Begliomini, begliomini@lvh.co)
• St. Rita´s Medical Center (Ronda Lehman, rklehman@health-partners.org)

Abordage organizacional:

• OSF Healthcare System (Kathy Haig, Kathy.M.Haig@osfhealthcare.org)
• Catholic Healthcare West (Heather Gocke, hgocke@chw.ed)
• Winnipeg Regional Health Authority (Rob Robson, Rrobson@wrha.mb.ca)
• New York Presbyterian Health Care System (Joseph Cooke, jcooke@med.conell.edu)

Los líderes y las juntas directivas deben definir de manera clara sus expectativas con respecto a la forma en que las lecciones aprendidas a partir de fallas de seguridad serias, se traducen en recomendaciones que impacten positivamente la práctica diaria. Es esencial que todos asumamos liderazgo para promocionar esta poderosa fuente de información adicional, con el fin de lograr que nuestra organización sea un lugar significativamente mejor para nuestros pacientes, sus familias y nuestros colaboradores. Al final, la capacidad de una institución para mejorar se mide por la forma como enfrenta tanto las fallas grandes, como las menores.